A3 ApothekeDiarree - A3 Apotheke

Ihr WarenkorbIhr Warenkorb

Ihr Warenkorb enthält derzeit keine Produkte.

Suche (mit/ohne Rezept)Suche (mit/ohne Rezept)

Produktname oder PZN eingeben

Erweiterte Suche

Produkte ohne Rezept

    Zuverlässig

    Link zum Versandapothekenregistermedizinfuchs.de Partner-Apotheke87% positive Bewertungen in den letzten 6 Monaten (1211)

    Deutsche Post DHL

    Diarree

    Diarree

    Diarree wordt gekenmerkt door:

    • toename van de ontlastingsfrequentie (> 3x daags);
    • toename van de hoeveelheid ontlasting (> 300 g/dag, normaal ca. 150g);
    • afname van de consistentie (waterdun tot brijïg).

    Men maakt onderscheid tussen acute (<2 weken) en chronische diarree (> 2 weken). Fecale inconti-nentie, spontaan verlies van ontlasting, is geen diarree.
    Diarree ontstaat als het aanbod van water uit de dunne darm meer is dan de dikke darm kan opnemen. 
    Normaal wordt per dag ongeveer 7-9 liter vocht (een emmer vol!) door de darm verwerkt. Deze hoeveelheid is afkomstig van:

    • vloeistofinname (1-2 liter/dag);
    • speeksel (1-1,5 liter/dag);
    • maagsap (2-3 liter/dag);
    • pancreassap (ca. 2 liter/dag), gal (ca. 0,7 liter/dag) en darmsappen.

    Het meeste water wordt teruggeresorbeerd in de dunne darm, die een vrijwel onbeperkte opame-capaciteit heeft. Het overgebleven vocht (ca. 1-1,5 liter) bereikt de dikke darm, waar verdere indikking van de darminhoud plaatsvindt. De dikke darm (het colon) kan maximaal 4-5 liter per dag opnemen, wat onder normale omstandigheden dus ruim voldoende is. Problemen met de ontlasting zullen pas ontstaan, als de resorptieprocessen in de dunne en/of dikke darm tekort schieten. 

    Acute diarree wordt meestal veroorzaakt door:

    • voedselvergiftiging (secretoire diarree door bacterietoxinen in het voedsel, die de vochtuitscheiding in de darm verhogen en de waterresorptie verminderen);
    • darminfecties (virussen, bacteriën): b.v. reizigersdiarree
    • geneesmiddelen:  o.a. antibiotica, cytostatica.

    De ontlasting is vaak waterdun, waardoor water- en zoutverlies kunnen optreden. Met name bij kleine kinderen, ouderen en tijdens de zwangerschap kan dit leiden tot uitdrogings-verschijnselen, spie¬r¬zwakte, bloeddrukverlaging en flauwvallen.  Dit probleem kan nog versterkt worden door de medicatie van de patiënt: diuretica en ACE-remmers (bij hypertensie, hart¬falen) versterken het zoutverlies en vertragen het herstel na acute diarree. 

    Chronische diarree kan diverse oorzaken hebben, zoals

    • chronische darmontstekingen (colitis ulcerosa, ziekte van Crohn);
    • prikkelbare darmsyndroom;
    • darminfecties door parasieten (amoeben, Giardia lamblia): acuut begin, chronisch verloop;
    • verstoorde resorptie van voedsel (b.v. bij glutenallergie);
    • laxantia misbruik;
    • diabetische neuropathie (= aandoening van het zenuwstelsel door diabetes): vooral ’s nachts diarree, incontinentie.

    Een bijzonder geval van chronische diarree wordt veroorzaakt door misbruik van laxeermiddelen. De patiënt kan hierdoor in een vicieuze cirkel terecht komen:  laxeermiddel veroorzaakt verlies van kalium; kaliumverlies veroorzaakt spierzwakte, verergert obstipatie en bevordert daardoor het laxansgebruik. Bij chronische diarree kan het daarom nuttig zijn om naar laxeermiddelgebruik te vragen. 
    Een bijzondere vorm van diarree treedt op tijdens of na antibioticumgebruik (‘post-antibiotische diarree’). Antibiotica veroorzaken veranderingen in de darmflora, waardoor de resorptie van galzouten in de dunne darm wordt verstoord. Deze galzouten komen dan in de dikke darm terecht, waar zij een secretoire diarree veroorzaken. Als postantibiotische diarree met koorts gepaard gaat, kan er sprake zijn van een bacteriële overgroei met clostridiumbacteriën, die de darmwand beschadigen. Dit komt vooral voor bij ernstig zieke, gehospitaliseerde patiënten. De behandeling van postantibiotische diarree bestaat uit zo mogelijk stoppen van het antibioticum en toediening van cholestyramine (Questran), dat naast galzouten ook bacterietoxinen kan binden, waardoor de diarree wordt beëindigd.. 
    Paradoxe of overloopdiarree is een ernstige vorm van obstipatie, waarbij frequent een kleine hoeveelheid dunne ontlasting langs een, in het colon aanwezige, fecale prop lekt. Deze vorm komt vooral voor bij jonge kinderen, verstandelijk gehandicapten en dementerende bejaarden. Behandeling vindt plaats met laxantia.

    Diarree door bacteriële darminfecties (reizigersdiarree)

    Voor reizigers naar de tropen vormen bacteriële darmaandoeningen een belangrijk probleem. Zowel tijdens als na de reis kan het darmprobleem zich voordoen.

    De meeste gevallen van reizigersdiarree beginnen binnen een paar dagen na aankomst op de plaats van bestemming in het buitenland. Reizigersdiarree ontstaat acuut, duurt meestal vrij kort (3-4 dagen) en heeft gewoonlijk een mild verloop.

    Symptomen

    • frequente waterdunne ontlasting (veel vochtverlies);
    • buikkramp;
    • soms slijm en/of bloed in de ontlasting (= dysenterie);
    • soms koorts;
    • eventueel braken.

    Sommige bacteriën scheiden bepaalde stoffen (enterotoxinen) af, die de vochtuitscheiding in de dunne darm sterk kunnen verhogen, zonder dat de darmwand daarbij beschadigd wordt (o.a. cholera). Ze veroorzaken een secretoire diarree. Shigella, Salmonella en Campylobacter jejuni zijn bacteriën, die een ontsteking van de darmwand veroorzaken met verschijnselen van koorts en bloed in de ontlasting.

    Preventie van reizigersdiarree

    Hygiënische maatregelen zijn van groot belang, maar praktisch vaak moeilijk uitvoerbaar. Slechts 10% van de reizigers blijkt in staat te zijn om alle voorzorgsmaatregelen te nemen, zoals:

    • drinkwater en melk vooraf koken;
    • gekookt eten direct opeten;
    • vruchten altijd schillen;
    • groenten en ongeschild fruit vooraf desinfecteren met chloor;
    • geen uitgestald voedsel eten, niet kopen bij straatventers;
    • alleen bekende merken mineraalwater drinken, nooit ijsblokjes gebruiken.

    Profylaxe met antibiotica blijkt effectief te zijn om reizigersdiarree te voorkomen. Het aantal gevallen neemt met ca. 80% af. In verband met mogelijke resistentievorming en bijwerkingen (diarree !) wordt profylaxe echter alleen in uitzonderlijke gevallen toegepast en dan nog voor een beperkte periode (2-3 weken).

    Risicogroepen, die voor profylaxe in aanmerking kunnen komen, zijn:

    • patiënten met een gestoorde afweer (gebruik van hoge doses corticosteroïden, immuunsuppressiva);
    • mensen met een chronische inflammatoire darmaandoening, zoals colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn;  deze ziekten kunnen verergeren door darminfecties, zoals bij reizigersdiarree;
    • personen, die wegens hun werk geen risico’s op ziekteverzuim kunnen lopen (b.v. topdiplomaten);
    • diabetici (diarree kan instelling ernstig verstoren);
    • rolstoelafhankelijke personen;
    • mensen met een stoma.

    Bij de profylaxe van reizigersdiarree worden de volgende antibiotica toegepast:

    • doxycycline (1dd100mg), werkt ook als malariaprofylaxe; resistentie bij reizigersdiarree komt frequent voor, daarom geen 1e keus;
    • cotrimoxazol (1dd 960mg);
    • ciprofloxacine (1dd 500mg) of ander fluorchinolon (1e keus).

    In plaats van profylaxe wordt echter meestal de voorkeur gegeven aan een kortdurende nood­behandeling, die bij de eerste verschijnselen van diarree moet worden gestart. Voor gezonde reizigers is een eenmalige inname van ciprofloxacine 500mg voldoende. Bij afweerstoornissen wordt aan een 3-daagse kuur de voorkeur gegeven.

    Mensen, die sterke maagzuurremmers zoals omeprazol gebruiken, hebben een verhoogde kans op darminfecties. Maagzuur geeft immers een belangrijke bescherming tegen de constante invasie van microörganismen in ons darmstelsel. Sommige studies wijzen op een 10x verhoogd risico bij het gebruik van protonpompremmers. Extra hygiënische maatregelen bij tropenreizigers, die deze middelen gebruiken, zijn dus aan te bevelen. Daarnaast moet deze mensen geadviseerd worden hun zuurremmer alleen ‘zo nodig’ te gebruiken tijdens hun verblijf in de tropen.

    Diarree door virale darminfecties

    Het verloop van een virusinfectie in de darm wordt geïllustreerd aan de hand van de volgende casus:

    Casus

    Mevr. M. (32 jaar) belt eind februari de huisarts tijdens het spreekuur. Haar dochtertje van anderhalf jaar heeft sinds drie dagen waterdunne diarree. Het meisje blijkt eerst wat snotterig te zijn geweest, daarna is de diarree begonnen. Bij iedere verschoning is de luier vuil. Het kind drinkt goed, heeft één keer gebraakt en eet matig. Haar temperatuur is nu 38°C. Mevrouw vertelt dat zij zelf sinds vanochtend ook niet lekker is en een keer heeft overgegeven. Moeder heeft geen diarree.

    Als hier sprake is van een ‘voedselvergiftiging’ zouden de gezinsleden op hetzelfde moment symptomen hebben gekregen. Een bacteriële darminfectie komt bij kleine kinderen weinig voor. Bovendien zou het kind dan zieker zijn geweest met hogere koorts, braken en ernstiger diarree. Het bovenstaande ziektebeeld past het beste bij een (rota)virusinfectie.  
    Het rotavirus komt veel voor en geeft vooral bij jonge kinderen symptomen, omdat zij nog weinig of geen antistoffen hebben. De meeste virusinfecties komen voor in de winter en in het vroege voorjaar.
    Het rotavirus bindt zich aan cellen in het eerste deel van de dunne darm. Deze cellen zijn bij uitstek geschikt voor de virusvermeerdering. Doordat het rotavirus de darmvlokken beschadigt, wordt minder water in de dunne darm teruggeresorbeerd. Ook ontstaat door de beschadiging van het darmslijmvlies een tekort aan het enzym lactase, dat melksuiker (lactose) verteert. Bevat de voeding veel lactose (melkprodukten) dan zal de lactose ophopen in de darm en door aantrekking van water zal een waterdunne diarree ontstaan (osmotische diarree). 
    Doordat bij een rotavirusinfectie vele darmcellen honderdduizenden virussen per cel produceren en deze virussen in de ontlasting terecht komen, is de ontlasting een bron van besmetting. Theoretisch zou met 1 gram ontlasting van het dochtertje de hele wereldbevolking besmet kunnen worden.
    Ons immuunsysteem is in staat de uitbreiding van de infectie snel tot staan te brengen. Volwassenen zijn al zo vaak met het rotavirus in contact gekomen, dat zij het virus al in een vroeg stadium van de infectie onschadelijk kunnen maken. Er treden dan hoogsten kortdurende verschijnselen op, zoals misselijkheid en braken.

    De pathogenese van rotavirusinfecties is als volgt:

    • na de faeco-orale besmetting (bij slechte toilethygiëne, door handcontact en daarna opname via de mond) volgt een korte incubatietijd van ongeveer twee dagen;
    • daarna volgen de eerste tekenen van de infectie: milde bovenste luchtweginfectie (verkoudheid, snotterig), lichte koorts en braken tot ongeveer 3 dagen;
    • tenslotte diarree gedurende 3-8 dagen.

    Preventie is vooral afhankelijk van hygiëne, maar zelfs onder ideale omstandigheden is een infectie niet te voorkomen. De virusuitscheiding is meestal binnen twee weken gestopt door de werking van de antistoffen. De therapie beperkt zich tot aanvullen van vocht en het vermijden van lactoserijke voeding: geen melk of vla, wel zure melkproducten zoals yoghurt en karnemelk.

    Diarree door parasitaire darminfecties

    Deze vorm van diarree wordt gekenmerkt door een chronisch verloop, waarbij perioden van herstel en recidieven elkaar kunnen afwisselen. De belangrijkste verwekker is Giardia lamblia, een microörganisme dat wereldwijd voorkomt. De parasiet leeft in de dunne darm en veroorzaakt gewoonlijk slechts bij een deel van de geïnfecteerden pathologische afwijkingen en symptomen.

    Een infectie kan irritatie in de darm veroorzaken met als gevolg:

    • acute of chronische diarree (soms afgewisseld met obstipatie);
    • pijn in de bovenbuik;
    • winderigheid;
    • veel brijïge stinkende ontlasting, meestal zonder slijm;
    • soms: misselijkheid, braken, hoofdpijn en lichte temperatuursverhoging (<38°C).

    Bij chronische diarree kan dus sprake zijn van een parasitaire infectie. Verwijzing naar de arts is dan altijd noodzakelijk.

    Diarree bij zuigelingen (0-1 jaar) en peuters (1-4 jaar)

    Het normale defecatiepatroon van zuigelingen kan nogal uiteenlopen: van eenmaal per week tot na elke voeding, gemiddeld 2-3x per dag. Bij borstvoeding is de spreiding groter dan bij flesvoeding: van ‘spuitpoep’ bij elke luier tot eens in de twee weken ontlasting.

    Normaal is de ontlasting bij borstvoeding licht van kleur. Donkere, harde ontlasting wijst op een tekort aan moedermelk.

    Kinderen op flesvoeding hebben in de regel 1-3x daags ontlasting, geel tot lichtbruin van kleur. Bij eiwithydrolysaten is de ontlasting groen gekleurd. Het defaecatiepatroon is dus afhankelijk van de samenstelling van de voeding. Naarmate de zuigeling ouder wordt neemt de variatie in het ontlastingspatroon af. Pas na het 4e jaar gaat het meer op het patroon van de volwassene lijken (ca. 1x per dag).

    Acute diarree is meestal waterdun, licht van kleur en zuur ruikend. De frequentie kan sterk variëren. Afhankelijk van de oorzaak kan de ontlasting bloed en slijm bevatten.

    De belangrijkste oorzaak van acute diarree is gastro-enteritis, meestal beginnend met spugen, gevolgd door waterdunne ontlasting. Soms gaat hieraan een bovenste luchtweginfectie vooraf.

    De oorzaak is meestal viraal (rotavirus 40-50%), soms bacteriëel (voedselvergiftiging door stafylococcen of salmonella) of parasitair (door Giardia Lamblia). Infecties elders in het lichaam (oorontsteking, urineweginfecties) en voedselovergevoeligheid kunnen ook acute diarree veroorzaken, evenals het gebruik van antibiotica en het krijgen van tanden.

    Het grootste gevaar van diarree is uitdroging, die bij zuigelingen snel kan ontstaan en ernstig kan verlopen. Daarom moet bij jonge kinderen altijd gevraagd worden naar eventuele uitdrogings­verschijn­selen.

    Klinische tekenen van uitdroging

    • geringe urineproductie (droge luiers!);
    • droge slijmvliezen (mond);
    • ingezonken fontanel;
    • verminderde huidturgor (huidplooien blijven langer bestaan);
    • afwijkend gedrag: prikkelbaar of juist te rustig;
    • voedselweigering (braken)

    Om uitdroging te voorkomen wordt acute diarree behandeld met ORS (mengsel van glucose en mineralen, vooral natriumchloride). Gedurende de eerste uren is de dosering 10ml/kg/uur, totdat de tekenen van uitdroging zijn verdwenen. Als het kind spuugt wordt ORS in kleine beetjes toegediend, eventueel met een lepeltje. Daarnaast worden borst- of flesvoeding in principe onverdund doorgegeven. Bij elke waterdunne ontlasting wordt 10ml ORS per kg extra te drinken gegeven. Snelle, zij het geleidelijke, hervatting van de normale voeding is belangrijk.

    Chronische diarree bij zuigelingen is altijd een ernstig probleem. Waterdunne diarree, die in de eerste levensweken ontstaat, kan wijzen op voedselintolerantie, aangeboren afwijkingen en stofwisselingsstoornissen. Soms wordt echter geen oorzaak gevonden. Gewoonlijk is ziekenhuisopname vereist om de darmafwijkingen te laten herstellen.

    Chronische diarree bij peuters (1-4 jaar) komt vaak voor. De meest voorkomende oorzaken zijn ‘peuterdiarree’ (het prikkelbare darmsyndroom van de peuterleeftijd), chronische infecties, darm-parasieten (met name de algemeen voorkomende Giardia lamblia), coeliakie en soms voedsel-overgevoeligheid. Bij kinderen met alleen diarree, waarbij dus infecties en darmparasieten zijn uitgesloten, is meestal sprake van peuterdiarree. Diarree afgewisseld met normale of harde ontlasting of met dagen zonder defecatie past bij obstipatie.

    Bij peuterdiarree is de ontlasting ’s morgens redelijk gebonden, maar later op de dag waterdun. De ontlastingsfrequentie is ca. 6-10x per dag. De ontlasting bevat onverteerde resten en ruikt zuur, niet rottend. De billen kunnen geïrriteerd zijn, maar de kinderen maken een gezonde indruk. Ze eten en groeien goed en klagen niet over de buik. Vaak is de diarree ontstaan na een acute gastro-enteritis en heeft het kind daaraan een kenmerkend voedingspatroon overgehouden: arm aan vet en vezels, rijk aan koolhydraten en vocht (appelsap, frisdrank).

    De behandeling bestaat uit normalisering van de voeding (‘de vier V’s ‘):

    • voldoende, eventueel extra vet(!); vet is een krachtige remmer van de nuchtere darmactiviteit en vertraagt de passagesnelheid;
    • vochtinname verminderen;
    • vruchtensappen (met name appelsap) sterk beperken i.v.m. het fructosegehalte;
    • fructose wordt door jonge kinderen slecht geabsorbeerd en veroorzaakt daardoor osmotische diarree;
    • voldoende voedingsvezel (bruinbrood).

    Met deze dieetrichtlijnen verdwijnt de diarree vanzelf binnen 2 weken.

    Behandeling van diarree

    Algemene adviezen bij acute diarree:

    • voldoende drinken om vochtverlies aan te vullen en uitdroging te voorkomen (evt. ORS);
    • niet vasten:  slechte voedingstoestand verergert de situatie; bij jonge kinderen: borstvoeding voortzetten;
    • regelmatig kleine hoeveelheden voedsel eten
    • vermijdt vet, rauwkost, ongeschild fruit, melkprodukten, gekruid voedsel

    Geneesmiddelen bij diarree

    1. Orale rehydratievloeistof (ORS)

    Orale rehydratievloeistof (ORS) is een oplossing van natrium-, kaliumzouten en glucose in water, waarmee het vocht en zoutverlies bij acute waterige diarree snel kan worden gecorrigeerd.

    Het gebruik is vooral zinvol bij risicogroepen (kinderen, zwangeren en bejaarden), vanwege de optimale samenstelling. 

    Glucose verhoogt de opname van natriumionen in de dunne darm, waardoor de waterresorptie met een factor 25 toeneemt. ORS op basis van glucose heeft vrijwel geen invloed op de hoeveelheid ontlasting of op de duur van de diarree. Preparaten met rijstzetmeel daarentegen blijken de duur van de diarree-episode bij kinderen met cholera duidelijk te bekorten en de hoeveelheid ontlasting  te verminderen, maar bij niet-cholerapatiënten kon dit positieve effect niet worden aangetoond.

    De rehydratiedosis bedraagt 10-25ml / kg / uur, in te nemen in kleine hoeveelheden tegelijk.

    Direct na de rehydratiefase (< 6-24 uur) moet de orale voeding hervat worden, ook als deze op basis van melk is. Enige lactose-intolerantie is mogelijk, maar deze leidt zelden tot klinische verschijnselen.

    Bereiding van ORS met te weinig water kan levensbedreigende complicaties  geven, met name bij zuigelingen. Bij een niet-uitgedroogd kind kan longoedeem ontstaan, bij uitgedroogde kinderen ontstaat hypernatriëmie (verhoogd natriumgehalte in het bloed), waardoor slaperigheid, koorts, lage bloeddruk, snelle hartslag (shockverschijnselen) en ernstige convulsies kunnen voorkomen, die vrijwel onbehandelbaar zijn met medicijnen. Daarom moet bij aflevering van ORS-zakjes altijd een duidelijke gebruiksaanwijzing worden meegegeven.

    Dosering:

    • kinderen  vanaf 6 jaar en volwassenen:         300ml na elke waterdunne ontlasting;
    • kinderen < 6 jaar:                                           10ml / kg lichaamsgewicht

    2. Loperamide (Imodium), loperamide-oxide (Arestal)

    Loperamide is een opiaatachtige stof zonder bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel. Door binding aan opiaatreceptoren in de darm wordt de darmmotiliteit geremd, waardoor er meer water aan de darminhoud kan worden onttrokken. Daarnaast vermindert loperamide mogelijk ook de uitscheiding van vocht in de darm (antisecretoire werking). De belangrijkste bijwerkingen van loperamide zijn: obstipatie, misselijkheid en braken. 

    Loperamide-oxide is een prodrug van loperamide. Terwijl loperamide voor ca. 65% uit de darm wordt geresorbeerd, passeert loperamide-oxide grotendeels onveranderd de dunne darm. Pas in de dikke darm wordt loperamide-oxide door de aanwezige darmbacteriën omgezet in het actieve loperamide.

    Hierdoor kan met een lagere dosering worden volstaan, waardoor loperamide-oxide wellicht wat minder vaak obstipatie veroorzaakt dan loperamide.

    De effectiviteit van loperamide is dosisafhankelijk. Bij kinderen zijn wisselende resultaten gevonden bij de geadviseerde dosis van 0,2mg/kg/dag (max. 0,3mg/kg). Met name een dosering van 0,8mg/kg/dag is in studies effectief gebleken in het verkorten van de duur en ernst van de diarree. Het gebruik bij kinderen wordt echter ontraden (de NHG-standaard acht gebruik bij kinderen < 8 jaar niet geïndiceerd), omdat incidenteel ernstige verstoppingsverschijnselen zijn gemeld met braken en hevige buikpijn. Bovendien is rehydratie, aanvulling van het vocht- en zouttekort, de hoeksteen van de diarreebehandeling.

    Antidiarreemiddelen mogen alleen worden toegepast:

    • bij afwezigheid van bloed en/of slijm in de ontlasting, koorts; deze verschijnselen wijzen op een infectieuze oorzaak, waarbij een middel tegen diarree niet is aangewezen: het voorkomt de snelle uitdrijving van het pathogene microörganisme;
    • bij kinderen > 2 jaar; bij jongere kinderen is loperamide gecontraïndiceerd;
    • gedurende maximaal 2 dagen.
    • dosering:
      • volwassenen: beginnen met 2 capsules tegelijk, daarna zonodig om de 2 uur 1 capsule tot de diarree gestopt is, max. 8 capsules per dag;
      • kinderen 8-12 jaar: om de 2 uur 1 capsule tot de diarree gestopt is, max. 4 caps/dag

    3. Antibiotica (UR)

    Indicaties:

    • zeer frequente diarree (> 3x in 8 uur) met misselijkheid, braken, hevige buikkrampen, koorts of bloed in de ontlasting;
    • combinatie met loperamide(-oxide) verkort de duur van de diarree

    4. Diverse middelen

    Actieve kool (Norit) en tanalbumine komen bij de behandeling van diarree niet in aanmerking. Hun werking is onvoldoende aangetoond.

    Cholestyramine (Questran) wordt toegepast bij postantibiotische diarree en galzoutdiarree, wat voorkomt bij patiënten met een bepaalde darmziekte (ziekte van Crohn). Dosis: 0,5 – 1 zakje per dag is meestal voldoende.

    Wanneer naar de arts?

    In de volgende gevallen is het verstandig een arts te raadplegen:

    • chronische diarree (> 2 weken);
    • ernstig braken, koorts;
    • bloed en/of slijm in de ontlasting;
    • dreigende uitdroging:
      • kinderen tot 2 jaar
      • ouderen > 70 jaar
      • aanhoudend braken en minimale vochtinname
    • diarree afgewisseld met obstipatie;
    • diarree of brijïge ontlasting na verre reis,  > 5 dagen of met hevige verschijnselen
    • frequent bruine veeg in de broek (paradoxe diarree / overloopdiarree = obstipatie !)