Maagdarmstoornissen - A3 Apotheke

Spijsverteringsstoornissen (dyspepsie)

Een spijsverteringsstoornis (dyspepsie) gaat meestal gepaard met meerdere klachten, zoals

• zuurbranden;
• buikpijn, krampen;
• oprispingen;
• misselijkheid, braken;
• vol, opgeblazen gevoel;
• winderigheid;
• obstipatie;
• diarree.

De meest op de voorgrond tredende klacht daarbij is buikpijn. Buikpijn kan veroorzaakt worden door een lichamelijke afwijking (organische oorzaak) of door een gestoord spijsverteringsproces (functionele oorzaak).

Een functionele oorzaak is waarschijnlijk bij:

• doffe, zeurende of krampende pijn over de hele buik, op wisselende plaatsen;
• niet-acute, lichte tot matige pijn met relatie tot voedsel.

Een organische oorzaak is mogelijk aanwezig bij:

• acute, ernstige pijnklachten (b.v. koliekaanvallen met misselijkheid en braken);
• continue pijn;
• goed gelokaliseerde pijn;
• nachtelijk ontwaken door buikpijn;
• uitstralende pijn naar arm(en), kaak of rug;
• passagestoornissen (‘eten wil niet zakken’);
• gewichtsverlies en malaisegevoel.

In de praktijk blijkt er geen duidelijk verband te bestaan tussen de ernst van de klachten en lichamelijke afwijkingen. Het komt zeer regelmatig voor, dat bij ernstige klachten die duidelijk een organische oorzaak lijken te hebben toch geen lichamelijke afwijkingen worden gevonden. Omgekeerd worden soms ernstige lichamelijke afwijkingen gevonden bij mensen, die nauwelijks of geen klachten hebben.

Het is dus niet goed mogelijk om op grond van het klachtenpatroon met zekerheid vast te stellen of een klant voor zelfmedicatie in aanmerking komt of beter naar de arts verwezen kan worden. Waarom kan het dan toch verantwoord zijn een zelfmedicatieadvies te geven?

Bij meer dan 50% van de patiënten, die vanwege de ernst van hun klachten nader worden onderzocht, wordt geen oorzaak gevonden. Ondanks het veelvuldig voorkomen van klachten, is de incidentie (= het aantal nieuwe gevallen per jaar) van maag/darmzweren, ernstige slokdarmontstekingen en kanker in maag of darm gering (resp. 1-3 per 1000, 4 per 1000 en 0,2 per 1000 patiënten per jaar). Daarom is een zelfzorgadvies goed te verantwoorden, mits er geen alarmsymptomen aanwezig zijn. Als de klachten dan na 2 weken zelfmedicatie niet of onvoldoende verbeterd zijn, wordt alsnog naar de arts verwezen.

Redenen om naar de arts te gaan

• passagestoornissen (‘eten wil niet zakken’);
  • dit kan wijzen op stricturen van de slokdarm door ernstige oesofagitis of slokdarmkanker;
• voortdurend braken;
  • dit verschijnsel doet zich o.a. voor bij darmafsluitingen (met periodes van ernstige koliekpijn), aandoeningen van de pylorus (de sfincter tussen maag en duodenum) en bij vergiftigingen.
• gewichtsverlies en algemene malaise;
  • dit kunnen tekenen zijn van ernstige aandoeningen, zoals een maligniteit (kanker)of een chronische darmontsteking (b.v. glutenallergie);
• kinderen met bovenbuikklachten (komen bij kinderen bijna nooit voor);
• bij drukkende, zeurderige buikpijn tijdens de zwangerschap;
• bij eerdere ulcusbehandeling (binnen 1 jaar) door een arts;
• bij mensen ouder dan 55 jaar, die voor het eerst klachten hebben;
• bij verergering van de klachten.
• bij pijn in de onderbuik (uitgezonderd menstruatiepijn).

Hoewel een echte diagnose op grond van het klachtenpatroon dus niet goed mogelijk is, kan wel de meest op de voorgrond tredende klacht (zuurbranden, buikpijn of vol gevoel na de maaltijd) als uitgangspunt dienen voor de voorlopige geneesmiddelkeuze. De volgende ‘werkdiagnoses’ zijn daarbij te onderscheiden:

1. Refluxklachten (symptomen van slokdarmirritatie door reflux van zure maaginhoud):

• zuurbranden achter het borstbeen;
• vooral na de maaltijd
• verband met soort voedsel: vet, koffie, chocolade, alcohol, etc.
• klachten verergeren door liggen, bukken, persen
• soms nachtelijke oprispingen (regurgitatie) met prikkelhoest en kortademigheid door inademing van geringe hoeveelheden zure maaginhoud

2. Ulcusachtige dyspepsie (symptomen, die op een maag- of darmzweer kunnen wijzen):

• gelokaliseerde pijn in het maagkuiltje;
• dagelijks optredend, gedurende enkele dagen of weken; meerdere uren per dag;
• knagende pijn (‘hongerpijn’), die de patiënt ’s nachts wakker maakt;
• klachtenverlichting door voedselinname of antacida;
• pijnverlichting na braken;
• periodiek terugkerende pijn (b.v. steeds ’s nachts tussen 0 en 2 uur).

3. Dysmotiliteitsachtige dyspepsie (symptomen van een vertraagde maaglediging of terugvloeiing van darminhoud naar de maag):

• opgeblazen, vol gevoel;
• misselijkheid, soms braken;
• snel verzadigingsgevoel na een normale maaltijd;
• eventueel als bijkomende, niet-acute klacht: pijn in de bovenbuik, zuurbranden

Refluxklachten

Van de spijsverteringsklachten zijn de symptomen van gastro-oesofageale reflux, het terugvloeien van zure maaginhoud naar de slokdarm, het meest specifiek. De klachten bestaan uit een brandend gevoel laag achter het borstbeen en hoog in het maagkuiltje en worden meestal aangeduid als ‘zuurbranden’. Soms bereiken kleine hoeveelheden maaginhoud de mond: zure oprispingen (regur­gitatie).

Daarnaast kan gastro-oesofageale reflux aanvallen van pijn in de borst veroorzaken, die soms sprekend kunnen lijken op angina pectoris of een hartinfarct, inclusief de uitstalende pijn naar de kaak en/of linker arm. Belangrijke verschillen tussen refluxklachten en hartklachten zijn, dat reflux optreedt:

• vooral na de maaltijd;
• bij liggen (dus ’s nachts), bukken, persen;
• in verband met het soort voedsel (vet, koffie, chocolade, alcohol, citrusvruchten, sterk gekruid voedsel).

Door blootstelling van het slokdarm­slijmvlies aan maagzuur en pepsine (soms ook gal) kan irritatie of beschadiging optreden. Bij ernstige beschadiging kunnen complicaties optreden, zoals een slokdarmvernauwing, bloeding of vorming van maagslijmvlies in het onderste deel van de slokdarm (Barrett-slokdarm), dat beter tegen maagzuur bestand is. Een dergelijke verandering van het slokdarmslijmvlies gaat gepaard met een verhoogde kans op slokdarmkanker. In het laatste geval treden ook passageklachten bij het slikken op.

Gastro-oesofageale reflux komt bij de mens frequent voor. Toch krijgt lang niet iedereen een slok-darmontsteking. Dit komt, omdat de maaginhoud onder normale omstandigheden snel door contracties van de slokdarm teruggestuwd wordt naar de maag. Daarbij vormt de onderste slokdarmsfincter een belangrijke barrière tegen terugvloeiend maagzuur. Is de afsluitfunctie van deze sfincter gestoord, dan kan maaginhoud in de slokdarm komen.

Het functioneren van de onderste slokdarmsfincter kan verstoord worden door:

• een middenrifbreuk (hiatus hernia); hierbij kan een deel van de maag in de buikholte gaan uitpuilen, waardoor de sfincterfunctie vermindert; hoewel ca. 70% van de patiënten met refluxklachten een hiatus hernia heeft, geeft deze aandoening in het algemeen weinig klachten.
• medicijnen; deze kunnen de sfincterfunctie negatief beïnvloeden door het aantal relaxaties te vergroten; voorbeelden: middelen met anticholinerge (bij)werkingen, zoals promethazine en tricyclische antidepressiva (o.a. imipramine, amitriptyline), theofylline, benzodiazepinen, calciumantagonisten (verapamil, nifedipine, diltiazem, e.d.) en opiaten (morfine, e.d.).
• een vertraagde maaglediging; bij een vertraagde maaglediging zet de maagwand uit, waardoor de onderste slokdarmsfincter minder goed afsluit en vaker verslapt wat de kans op reflux van zure maaginhoud verhoogt.
• een verhoogde druk in de buikholte; dit is het geval bij zwangerschap, overgewicht, strakke kleding, e.d.

Bij het behandeladvies moet uiteraard met deze factoren rekening worden gehouden.

Refluxklachten:  symptomen en oorzaken

Symptomen

• zuurbranden achter het borstbeen (vgl. angineuze hartklachten);
• vooral na de maaltijd en onafhankelijk van inspanning (onderscheid met hartklachten);
• verband met soort voedsel:  vet, koffie, chocolade, alcohol, etc.
• klachten verergeren door liggen, bukken, persen
• soms nachtelijke oprispingen (regurgitatie) met prikkelhoest en kortademigheid door inademing van zure maaginhoud.

Oorzaken

• onderste slokdarmsfincter werk niet goed: maaginhoud vloeit terug in slokdarm;
• slijmvliesirritatie / beschadiging door maagzuur, pepsine (soms gal);
• verslapping sfincter door medicijnen, voorbeelden: 
  • middelen met anticholinerge (bij)werking, b.v. promethazine, tricyclische antidepressiva (o.a. imipramine, amitriptyline);
  • luchtwegverwijdende geneesmiddelen (ventolin oraal);
  • theofylline;
  • benzodiazepinen;
  • calciumantagonisten (verapamil, nifedipine, diltiazem, e.d.);
  • opiaten.
• vertraagde maaglediging; maagwand zet uit, waardoor de onderste slokdarmsfincter minder goed afsluit;
• verhoogde druk in de buikholte; bij zwangerschap, adipositas (overgewicht), strakke kleding

Refluxklachten bij jonge kinderen komen vooral in het eerste levensjaar veel voor en verdwijnen meestal vroeg in het 2e jaar. Onderscheid moet daarbij gemaakt worden tussen regurgitatie en pathologische reflux.

Regurgitatie, het plotseling en spontaan spugen kort na de voeding, vooral bij een volle maag, bij huilen, hoesten of persen, is een normaal verschijnsel.
Pathologische reflux treedt op, als het kind spuugt zonder dat voeding in de maag aanwezig is. Mogelijke oorzaken daarvan kunnen zijn:

• acuut: een darmontsteking, urineweginfectie, afsluiting tussen de maag en de dunne darm door pylorushypertrofie (symptoom: projectielbraken bij een tevoren gezonde zuigeling van 2-8 weken);
• chronisch: voedselallergie, aangeboren afwijkingen van maag en duodenum.

Bij pathologische reflux moet daarom altijd de arts worden geraadpleegd.

Ulcusachtige klachten

De maagwand heeft voortdurend te maken met agressieve factoren die schade kunnen aanrichten, maar beschikt gelukkig over een slijmvlies, dat onder normale omstandigheden een ondoordringbare verdedigingslinie vormt. Om dit slijmvlies in stand te kunnen houden, is het echter nodig dat het goed doorbloed wordt en dat de slijmvliescellen zich ongestoord kunnen vernieuwen. Bepaalde hormonen, prostaglandinen, zorgen ervoor dat deze processen naar behoren kunnen verlopen. Daardoor behouden de defensieve factoren de overhand en blijft de maagwand gezond. Ook elders in het maagdarmkanaal hebben deze prostaglandinen een belangrijke beschermende werking.

Als de balans tussen de defensieve en agressieve factoren wordt verstoord, kan het maagslijmvlies beschadigd worden door de verterende werking van het maagsap. Bij oppervlakkige beschadigingen van het slijmvlies spreekt men van erosies. Is niet alleen het slijmvlies maar zijn ook dieper gelegen weefsels aangetast dan spreekt men van ulceraties. Diepe beschadigingen door maagsap worden peptische ulcera genoemd. Een peptisch ulcus in de maag wordt ook wel maagzweer of ulcus ventriculi genoemd, een peptisch ulcus in de twaalfvingerige darm een ulcus duodeni.

De meeste peptische ulcera bevinden zich in de eerste centimeters van de twaalfvingerige darm (het duodenum). In de maag komen ulcera met name voor in het antrum, het gebied voor de overgang van de maag naar de dunne darm.

Risicofactoren  voor het ontstaan van peptische ulcera zijn:

• NSAID-gebruik; NSAID’s remmen de prostaglandinesynthese in de maagwand en verstoren daardoor de defensieve factoren. Het risico op maagbloedingen neemt toe als NSAID’s gecombineerd worden met corticosteroïden (prednison, dexamethason), SSRI’s (fluoxetine, paroxetine) en anticoagulantia.
• roken; Het gebruik van tabak stimuleert de maagzuursecretie en verergert refluxklachten door een verminderde functie van de onderste slokdarmsfincter.
• maagslijmvliesontsteking (gastritis) door de bacterie Helicobacter pylori; Helicobacter pylori beschadigt de slijmcellen in de maag, waardoor minder slijm en zuurneutra-liserend bicarbonaat worden gevormd.
• verminderde functie van de pylorus; reflux van gal en pancreassap vanuit de twaalfvingerige darm (het duodenum) naar de maag (duodenogastrische reflux) kan leiden tot een beschadiging van het maagslijmvlies, die onvoldoende reageert op maagzuurremmers.

Symptomen

De symptomen van ulcuslijden zijn afhankelijk van de plaats van het ulcus en de leeftijd van de patiënt. Veel mensen, met name ouderen, hebben weinig of geen klachten. Als er klachten zijn, is pijn in het maagkuiltje het meest voorkomende symptoom:  een brandend, knagend hongergevoel. Het verloop is chronisch met steeds terugkerende klachten. Slechts de helft van de ulcuspatiënten heeft een karakteristiek klachtenpatroon. 

De klachten bij een maagzweer (ulcus ventriculi) zijn meestal weinig kenmerkend:

• voedsel geeft soms, in plaats van klachtenverlichting, een toename van de klachten; dit is met name het geval bij vernauwing van de pylorus door een ulcus; misselijkheid en hardnekkig braken kunnen het gevolg zijn.
• duodenogastrische reflux van alkalisch, gallig vocht uit het duodenum kan in eerste instantie klachten geven, die op een vertraagde maaglediging (dysmotiliteitsachtige klachten) kunnen wijzen: vol, opgeblazen gevoel; in een later stadium ontstaat pijn rond de maagstreek, die meestal toeneemt tijdens of vlak na de maaltijd; deze klachten reageren nauwelijks op antacida of H2-blokkers.

Bij een dunnedarmzweer (ulcus duodeni) zijn de pijnklachten meer karakteristiek voor de aandoening:

• goed gelokaliseerde pijn in het maagkuiltje, soms uitstralend naar de rug als het ulcus zich aan de rugzijde bevindt;
• de pijn is afwezig bij ontwaken, maar in de loop van de ochtend, als de maagzuursecretie op gang komt, beginnen de klachten;
• voedsel verlicht de pijn door de vertragende werking op de maagpassage; de pijn keert echter terug 2-3 uur na de maaltijd, als het voedsel de maag gepasseerd is.

Knagende ‘hongerpijn’ ’s nachts tussen 0-2 uur, waardoor de patiënt wakker wordt, is zeer karakteristiek voor dit soort ulcera.

Dysmotiliteitsachtige klachten

Een vertraagde of versnelde lediging van de maag kan spijsverteringsklachten veroorzaken. Deze klachten worden ook wel dysmotiliteitsachtige klachten genoemd, omdat ze veroorzaakt worden door verstoorde bewegingen van het maagdarmstelsel.

Meestal gaat het bij dysmotiliteitsachtige klachten om een vertraagde maaglediging. De symptomen daarvan zijn:

• opgeblazen / vol gevoel;
• misselijkheid, soms braken;
• snel verzadigingsgevoel na een normale maaltijd;
• eventueel als bijkomende niet-acute klacht: pijn in de bovenbuik, zuurbranden.

Een versnelde maaglediging, het zogenaamde dumping syndroom komt veel minder vaak voor. Kenmerkende symptomen daarvan zijn:

• bleke huid, snelle pols, neiging tot flauwvallen, 15-30 minuten na de maaltijd.

De oorzaak van het ‘dumping syndroom’ zou zijn de snelle verplaatsing van hypertone maaginhoud naar de dunne darm, waardoor vocht aan de bloedcirculatie wordt onttrokken en het plasmavolume met ca. 10-20% zou dalen. Door dit effect zou de bloeddruk tijdelijk verminderen, wat de verschijnselen verklaart.

Bij mensen, die regelmatig last hebben van het dumping syndroom, blijken vooral melkprodukten en suikerwaren de klachten te kunnen verergeren. Het verdient dan aanbeveling het gebruik van deze produkten te beperken, het vetgehalte van de maaltijden te verhogen en weinig te drinken tijdens of kort na de maaltijden.

Naast de bovengenoemde vroege verschijnselen van het dumping syndroom kunnen er ook late verschijnselen optreden. Door de grote toevoer van voedsel en suikers naar de darm wordt de insulinesecretie extra sterk gestimuleerd, waardoor ca. 1,5-3 uur na de maaltijd een hypoglykemie kan ontstaan. De verschijnselen daarvan zijn: transpireren, zweverig gevoel, trillen van de handen, hartkloppingen. Meer kleine maaltijden, verdeeld over de dag, kunnen deze klachten dan verminderen.

Behandeling van dyspepsie

Refluxklachten

De behandeling van refluxklachten bestaat uit:

1. Verbetering van eet- en leefgewoonten:

• niet roken, geen koffie, chocolade, alcohol, citrusvruchten, pepermunt, vet voedsel, koolzuurhoudende dranken;
• frequente, weinig volumineuze maaltijden;
• niet eten binnen 3 uur voor het slapen.

2. Overgewicht behandelen, ruime kleding dragen i.v.m. lagere druk in de buikholte. Sommige mensen met refluxklachten lijken een kritiek lichaamsgewicht te hebben. Als ze te zwaar worden, krijgen ze klachten. Enkele kilo’s minder kunnen de klachten dan laten verdwijnen.

3. Bij klachten ’s nachts:
Hoofdeinde van het bed op klossen (ca. 20 cm verhogen), zodat maaginhoud de slokdarm moeilijker kan bereiken. Terugvloeiing van maaginhoud vanuit de slokdarm wordt bevorderd.

4. Geneesmiddelen (max. 2 weken)

5. Zo mogelijk vermijden van refluxbevorderende medicatie (overleg met arts).

Bij lichte refluxklachten kan aanpassing van de leef- en eetgewoonten al een behoorlijk positief effect hebben. Zelfmedicatie wordt maximaal 2 weken voortgezet. Als de klachten dan niet over zijn, wordt naar de huisarts verwezen i.v.m. een mogelijke slokdarmontsteking (oesofagitis).

Refluxoesofagitis is een chronische aandoening: na staken van de medicatie krijgt 70-90% van de patiënten binnen 1 jaar weer klachten. Een korte behandeling (dosering zonodig) is dan meestal voldoende. Een kleine groep patiënten moet dagelijks een onderhoudsbehandeling met een zuur­remmer gebruiken om klachtenvrij te blijven.

Regurgitatie bij kleine kinderen behoeft in principe geen behandeling. Bij hinderlijk spugen kan speciale babyvoeding worden gegeven:

• Enfamil AR; bevat als verdikkingsmiddel amylopectine, dat pas onder invloed van maagzuur de voeding verdikt; de flesvoeding heeft in dit geval dus een normale dikte;
• producten met johannesbroodpitmeel (Nutriton instant toevoegen aan voeding, Nutrilon AR, Friso Comfort); deze verdikken de voeding al in de fles.

Ulcusachtige klachten

De behandeling van ulcusachtige klachten komt grotendeels overeen met die van reflux en bestaat uit aanpassing van de leef- en eetgewoonten en zonodig zuurneutraliserende of zuursecretieremmende geneesmiddelen.

1. Verbetering eet- en leefgewoonten:

• voedingsmiddelen, die klachten kunnen veroorzaken vermijden: b.v. koffie, chocolade, alcohol, citrusvruchten, pepermunt, scherp gekruid eten, koolzuurhoudende dranken;
• minder overdadig en minder vet eten;
• stoppen met roken.

2. Geneesmiddelen:

• incidentele of  kortdurende maagklachten:
  • antacida:  Antagel, Maalox, Regla pH, Rennie; voldoende hoog doseren (> 1 gram stof per dosis), inname ca. 1 uur na de maaltijd, zonodig om de 2 uur herhalen, laatste dosis voor de nacht.  
• meer dan incidentele, langdurige maagklachten (evt. ook ’s nachts): zuursecretieremmers:
  • ranitidine (Zantac)      2 dd 75-150mg
  • famotidine (Pepcidin) 1 dd 10-20 mg
  • pantoprazol 20-40mg

Dysmotiliteitsachtige klachten

De behandeling van klachten, die op een vertraagde maaglediging kunnen wijzen, is erop gericht de symptomen, zoals misselijkheid, braken en een vol gevoel te verminderen door

• dieetadviezen:  vet- en volumebelasting van de maaltijd beperken;
• metoclopramide (UR) :  bevordert de maagpassage (‘prokineticum’), werkt anti-emetisch;
  • dosering:  10mg , 3-4 maal daags voor het eten.
• eventueel antacida bij zuurbranden 

Metoclopramide (UR) is een geneesmiddel, dat naast een motiliteitsbevorderende werking ook effectief is tegen misselijkheid en braken (anti-emeticum). Kortdurende behandeling verbetert de maaglediging, maar het effect van chronische behandeling is vaak teleurstellend.

Wanneer naar de arts?

Bij de volgende klachten moet u naar de arts voor nader onderzoek:

• uitstralende pijn naar arm(en), kaak of rug
• passagestoornis (‘eten wil niet zakken’)
• kinderen met bovenbuiksklachten (komen bij kinderen bijna nooit voor);
• onvoldoende effect van zelfzorgmiddelen, eet- en/of leefgewoonten binnen 2 weken;
• mensen ouder dan 55 jaar, die voor het eerst klachten hebben; (i.v.m. onderzoek om kanker uit te sluiten)
• mensen die eerder voor een maag- of darmzweer zijn behandeld
• bij bloedbraken, zwarte ontlasting, vermagering, verminderde eetlust
• bij een drukkende, zeurderige pijn in de buik tijdens de zwangerschap
• verergering van de klachten, ondanks zelfmedicatie.

Obstipatie

Obstipatie is een veel voorkomend verschijnsel, dat gekenmerkt wordt door een moeizame of te weinig frequente ontlasting. De ontlasting is hard en droog en wordt met ‘moeite (onder veel persen) en (soms) pijn’ geloosd.

Een complicatie van langdurige obstipatie is fecale impactie (ophoping van harde feces), waardoor de darm gedeeltelijk of geheel wordt afgesloten. Dit kan soms gepaard gaan met paradoxe diarree. Ook kunnen aambeien ontstaan (door langdurig persen) of anale fissuren (scheurtjes in het anale kanaal) met als gevolg soms helderrood bloed op de ontlasting of in het toilet. Incontinentieklachten kunnen ook voorkomen.

De oorzaken van obstipatie kunnen sterk uiteenlopen. Meestal is obstipatie het gevolg van eet- en leefgewoonten. Bij zwangeren speelt de invloed van progesteron op de contracties van de darmwand een rol, terwijl de steeds groter wordende baarmoeder de darmen in verdrukking brengt, wat een normaal transport van de darminhoud kan verstoren.

Bij ouderen moet obstipatie niet gezien worden als een normaal gevolg van veroudering, maar eerder als gevolg van een met de leeftijd toenemende kans op chronische ziekten en medicijngebruik, die tot obstipatie kunnen leiden. Daarom moet het medicijngebruik van ouderen steeds kritisch worden bekeken. Obstipatie bij ouderen is dus zeker niet het gevolg van een verminderde darmwerking, want deze is slechts in geringe mate aan veroudering onderhevig.

De meest voorkomende oorzaak van chronische obstipatie bij volwassenen is het prikkelbare darm­syndroom.

Obstipatie bij volwassenen

Chronische obstipatie bij volwassenen gaat vaak samen met het prikkelbare darmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS), ook wel spastisch colon genoemd. Dit is een aandoening die vooral voorkomt op de leeftijd van 20-50 jaar. Vrouwen hebben vaker klachten dan mannen (relatie met de menstruele cyclus). De diagnose ‘prikkelbare darmsyndroom’ wordt gesteld als er geen lichamelijke afwijkingen door de arts worden gevonden (functionele buikklachten).

De belangrijkste symptomen van het prikkelbare darmsyndroom zijn:

• recidiverende buikpijn (meestal linksonder of middenonder): 
  • de buikpijnklachten verergeren na de maaltijd (door de gastrocolische reflex) en in de loop van de dag;
  • klachtenverlichting na defecatie of flatus.

• opgezette buik
• winderigheid (flatulentie);
• wisselend ontlastingspatroon:  obstipatie soms afgewisseld met diarree;
• keutels of lintvormige ontlasting, slijm bij de ontlasting;
• persen, acute aandrang, gevoel van onvolledige ontlediging;
• bij ca. 30% van de gevallen ook dyspeptische klachten (o.a. vol gevoel in bovenbuik, misselijkheid, vooral na de maaltijd, zuurbranden).

Als oorzaak voor de klachten wordt aangegeven: overgevoeligheid van de dikke darm (m.n. colon descendens), waardoor de pijndrempel verlaagd is; psychische stress kan de klachten verergeren door verstoring van de darmbewegingen en obstipatie.

Obstipatie bij zuigelingen en kinderen

Lang niet alle kinderen met obstipatie hebben harde ontlasting. Minstens zo vaak is er sprake van diarree of van een wisselende of zelfs normale consistentie van de ontlasting. Dat zuigelingen bij het produceren van de ontlasting rood aanlopen, is een normaal verschijnsel en dus geen teken van obstipatie. Wanneer een defecatiepoging echter uren aanhoudt, is er wel sprake van obstipatie, ook al is de ontlasting normaal.

De symptomen van obstipatie bij jonge kinderen kunnen sterk wisselen met de leeftijd:

• bij schoolkinderen vooral chronische buikpijn, broekpoepen (encopresis);
• bij zuigelingen vooral spugen en kolieken (‘huilbabies’).

Obstipatie bij schoolkinderen kan ook gepaard gaan met: (overloop)diarree, urineweginfecties en urine-incontinentie overdag, opgezette buik, winderigheid, pijn bij de ontlasting, pijn of jeuk aan de anus, bloed op de ontlasting, malaise, gebrek aan eetlust.

Bij chronische buikpijn op de kinderleeftijd is het onderzoek van de arts gericht op:

• het uitsluiten van organische afwijkingen en voedselintolerantie;
• het uitsluiten van peuterdiarree, Giardia lamblia-infectie, afwijkingen urinewegen, glutenallergie (coeliakie), diabetes, ziekte van Crohn (met name bij oudere kinderen);
• lichamelijk onderzoek: ontlasting in de dikke darm, direkt achter de anus.

In 90-95% van de gevallen wordt geen oorzaak voor de klachten gevonden. Waarschijnlijk spelen dan psychosociale factoren een belangrijke rol: veranderingen in de sociale situatie (zoals gezins-problemen, verhuizing) en de benadering van het kind met buikpijn door de ouders. Ook kunnen de klachten samenhangen met een verhoogde gevoeligheid van het maag-darmstelsel voor normale prikkels (hypersensitiviteit). Wat gezonde personen een niet-pijnlijk gevoel vinden (b.v. aandrang-gevoel), kan door mensen met hypersensitiviteit als pijnlijk worden ervaren.

Als de buikpijn gepaard gaat met gedragsproblemen (hyperactief gedrag) wordt vaak aan een voedselovergevoeligheid gedacht, maar ook obstipatie kan deze klachten veroorzaken. Een proef-behandeling met een laxeermiddel is dan vaak een goede methode om na te gaan of de klachten inderdaad door obstipatie worden veroorzaakt.

Recidiverende buikpijn bij kinderen kan naast het prikkelbare-darmsyndroom en functionele dyspepsie ook veroorzaakt worden door migraine (‘abdominale migraine’).

Behandeling van obstipatie

De behandeling van obstipatie bestaat uit:

1. Aanpassing van leef- en eetgewoonten:

• meer lichamelijke activiteit (stimuleert de darmperistaltiek);
• aanpassing van de voeding: meer vezel- en vochtinname om indikking, verharding van de darminhoud tegen te gaan;
• toiletregels:
  • defecatiedrang niet uitstellen, omdat hierdoor indikking van de feces optreedt;
  • meer tijd nemen op het toilet;
  • langdurig persen vermijden, omdat hierdoor een rectokèle (uitstulping van het rectum in de vagina) kan ontstaan, die het anale kanaal afsluit; dit komt vooral voor bij vrouwen met verzakkingsklachten.

2. Overige factoren, die obstipatie kunnen veroorzaken, opheffen (b.v. medicijngebruik herzien).

3. Bij onvoldoende resultaat: laxeermiddelen.

Ad 1. Aanpassing van leef- en eetgewoonten

Het voedingsadvies bij obstipatie is sterk afhankelijk van de leeftijd.

Bij zuigelingen zijn voedingsmaatregelen alléén minder succesvol, omdat afwijkende voedings-gewoonten bij hen nauwelijks een rol spelen bij het ontstaan van obstipatie. Wel is het van belang na te gaan, of de flesvoeding niet te geconcentreerd wordt gegeven. Als dit niet het geval is, kan voeding met johannesbroodpitmeel (Nutriton) geprobeerd worden of eventueel hydrolysaten, zoals Nutramigen  (wel een erg dure oplossing!).

Obstipatie bij zuigelingen, die borstvoeding krijgen, uit zich in een geringe hoeveelheid ontlasting, die hard en donkergekleurd is. Deze kinderen krijgen te weinig voeding en moeten daarom vaker, beter en langer aangelegd worden.

Bij kinderen vanaf 1 jaar wordt extra vochttoevoer (b.v. appelsap) en voedingsvezel aanbevolen. De huisarts moet worden geraadpleegd, als er sprake is van overloopdiarree, encopresis (broekpoepen), buikpijn, slecht eten of onvoldoende groei.

Voedingsmiddelen, die bij obstipatie geadviseerd kunnen worden zijn: volkorenbrood, zilvervliesrijst, groenten, peulvruchten, sinaasappels, pruimen en ongeschilde appels. Als aan de voeding zemelen worden toegevoegd, moet extra worden gedronken (dagelijks 1-1,5 liter), omdat anders een averechts effect wordt bereikt.

Lichaamsbeweging heeft een gunstige uitwerking op de darmfunctie. Voor een goed resultaat zijn geen bijzondere sportieve prestaties nodig. Beperkte lichamelijke activiteit, zoals het wandelen van een halve kilometer per dag, is bij ouderen vaak al voldoende om obstipatie te helpen voorkomen.

Ad 2. Aanpassing van medicijngebruik

Voor een overzicht van geneesmiddelen, die obstipatie als frequente bijwerking hebben, wordt verwezen naar tabel 4.7.6. De genoemde geneesmiddelen zijn vaak moeilijk vervangbaar, zodat het lang niet altijd mogelijk zal zijn om de medicatie aan te passen. De enige keus, die dan nog overblijft is het toevoegen van een laxeermiddel.

Ad 3. Laxeermiddelen

Als de oorzaak van de obstipatieklachten niet te verhelpen is, kunnen laxeermiddelen uitkomst bieden.

Laxeermiddelen:  werking en toepassing

Laxantia kunnen worden onderverdeeld in bulkvormers, osmotisch werkende middelen en contact-laxantia.

Volumevergrotende middelen (bulkvormers):

• stimulatie darmperistaltiek door toename fecesvolume
• zachte ontlasting (normale dosis), waterige ontlasting (hoge doses macrogolen)
• zemelen, psyllium, sterculagom: vergisting polysacchariden door darmflora, waardoor gasvorming, opgeblazen gevoel;
• macrogolen: geen vergisting, geen gasvorming.

Osmotisch werkende laxantia:

• door osmose wordt water in de darm vastgehouden;
• zachte ontlasting (lactulose, lactitol), zachte-waterige ontlasting (bij lage, resp hoge dosis magnesiumoxide);
• lactulose en lactitol worden vergist door de darmflora: winderigheid, krampen (vooral bij aanvang van de behandeling)

Contactlaxantia:

• stimulatie darmperistaltiek, remming waterresorptie;
• zachte – halfvloeibare ontlasting (lage doses), waterige ontlasting (hoge doses);
• sennosiden werken in de dikke darm (colon), bisacodyl ook in de dunne darm;
• beschadiging darmwandcellen, maar nog steeds onduidelijk of contactlaxantia op lange termijn zenuwschade en luie darm veroorzaken; bij chronisch gebruik verdient bisacodyl de voorkeur.

Rectale laxantia:

• voor opwekking van de defecatiereflex;
• natriumlaurylsulfoacetaat, natriumdocusaat verhogen het wateropnemend vermogen van de feces.
• sorbitol, glycerol, natrium(bi)fosfaat werken osmotisch, trekken water aan.

Keuze van het laxans

De keuze van het laxans is afhankelijk van de gewenste snelheid, tijdsduur en sterkte van de werking en de bijwerkingen, met name op langere termijn. In het algemeen geldt, dat een oraal laxans het snelst werkt na inname op de nuchtere maag.

Voor de vorming van een zachte ontlasting binnen 1-3 dagen worden gebruikt:

• volumevergrotende middelen, macrogolen (lage dosis);
• lactulose, lactitol;

Voor de vorming van zachte tot halfvloeibare ontlasting binnen 6-12 uur:

• osmotisch werkende laxantia (b.v. magnesiumoxide 1-2g/dag);
• contactlaxantia in lage dosering (bisacodyl 10mg/dag);

Voor de vorming van waterige ontlasting binnen 6-12 uur (darmlavage):

• osmotische laxantia in hoge dosering:  magnesiumoxide, magnesium-, natriumsulfaat;
• macrogolen in hoge dosering: Klean-Prep of Movicolon (> 4 sachets tegelijk);
• contactlaxantia in hoge dosering (bisacodyl 20-30mg)

Bij incidentele obstipatie is vaak sprake van een defecatieprobleem door ingedroogde, harde feces. ‘Ontkurken’ met een rectaal laxans is dan meestal voldoende.

Bij chronische obstipatie is een volumevergrotend laxans (psyllium, sterculagom, macrogol) of osmotisch werkend middel (lactulose of lactitol) eerste keus.

Een goed alternatief is het neutraal smakende magnesiumoxide. Magnesiumzouten zijn echter gecontraindiceerd bij ernstig gestoorde nierfunctie, omdat verhoogde magnesiumconcentraties in het bloed sedatie kunnen veroorzaken en de hartactie kunnen remmen.

Volumevergrotende middelen (psyllium, sterculagom) zijn eerste keus bij het prikkelbare darm­syndroom, vanwege hun gunstige werking op de pijnklachten. Lactulose en lactitol worden daarbij ook toegepast, maar hebben het nadeel dat de pijnklachten aanvankelijk kunnen verergeren door overmatige gasvorming in het colon.

Bulkvormers zijn gecontraïndiceerd als de darmwerking onvoldoende is. Voor hun laxerende werking is voldoende vochttoevoer (1,5-2 liter/dag ofwel 6-8 volle glazen) essentiëel. Bij te weinig vocht­toevoer kunnen de obstipatieklachten verergeren.

Bij een gestoorde darmfunctie zijn contactlaxantia eerste keus, eventueel in combinatie met een osmotisch laxans.

Bij zwangeren, jonge kinderen en ouderen is lactulosestroop of lactitol eerste keus.  Magnesium-zouten zijn bij ouderen en jonge kinderen vanwege een verminderde nierfunctie minder geschikt. Ook volumevergrotende middelen kunnen problemen veroorzaken bij ouderen, vanwege de grote hoeveel­heid vocht die erbij moet worden ingenomen.

Bij zuigelingen worden lactulose en lactitol als volgt gedoseerd:  startdosering: 6 g / 10 kg / dag  in 2 doses; de dosis wordt opgehoogd totdat het gewenste resultaat is bereikt (ontlastingsfrequentie > 3x per week); soms is dit pas bij 2-3x de begindosis. Als lactulose de klachten verergert (buikpijn,  flatulentie) komt macrogol (ca. 0,8 g/kg/dag) in aanmerking.

Bij oudere kinderen kan als 2^e keus eventueel bisacodyl worden toegepast.

Bij de preventie van obstipatie door opiaten komen in aanmerking:

• sennosiden: X-praep, Prunacolon (eventueel vermengd met gelijk deel lactulosestroop);
• magnesiumoxide (2-5g/dag);
• lactulose in voldoende hoge dosering, zonodig gecombineerd met bisacodyl.

Voor de diagnostische reiniging van de hele dikke darm (colon) zijn preparaten met sennosiden beschikbaar (Prunacolon, X-Praep). Ook macrogolen (Movicolon, Transipeg, Klean-prep) en laxeer-zouten (magnesiumsulfaat of -oxide), toegediend in voldoende hoge dosering, zijn hiervoor geschikt.

Bij lediging van het rectum (‘ontkurken’) is een zetpil of klysma met een klein volume meestal voldoende (Microlax, bisacodyl (Dulcolax)). Bij de reiniging van hogere delen van de darm komt fysiologisch zout (tot 1,5 liter), fosfaatklysma (Colex, Practo-clyss) of natriumdocusaat met glycerol (Docusaatklysma FNA) of sorbitol (Klyx) in aanmerking.

Wanneer naar de arts?

In de volgende gevallen is het verstandig bij obstipatieklachten de arts te raadplegen:

• kinderen met obstipatie, onvoldoende resultaat voedingsadviezen
• veranderend ontlastingspatroon bij gelijkblijvende leefstijl;
• obstipatie met kolieken en overgeven (darmobstructie);
• bloed bij ontlasting (zwarte kleur);
• pijnlijke aambeien, anale fissuren (kloven);
• laxeermiddel geeft na 2-3 dagen geen ontlasting;
• gebruik van geneesmiddelen, die obstipatie kunnen veroorzaken;
• frequente bruine veeg in broek of frequent kleine hoeveelheid waterige ontlasting (paradoxe diarree)