Een spijsverteringsstoornis (dyspepsie) gaat meestal gepaard met meerdere klachten, zoals
De meest op de voorgrond tredende klacht daarbij is buikpijn. Buikpijn kan veroorzaakt worden door een lichamelijke afwijking (organische oorzaak) of door een gestoord spijsverteringsproces (functionele oorzaak).
Een functionele oorzaak is waarschijnlijk bij:
Een organische oorzaak is mogelijk aanwezig bij:
In de praktijk blijkt er geen duidelijk verband te bestaan tussen de ernst van de klachten en lichamelijke afwijkingen. Het komt zeer regelmatig voor, dat bij ernstige klachten die duidelijk een organische oorzaak lijken te hebben toch geen lichamelijke afwijkingen worden gevonden. Omgekeerd worden soms ernstige lichamelijke afwijkingen gevonden bij mensen, die nauwelijks of geen klachten hebben.
Het is dus niet goed mogelijk om op grond van het klachtenpatroon met zekerheid vast te stellen of een klant voor zelfmedicatie in aanmerking komt of beter naar de arts verwezen kan worden. Waarom kan het dan toch verantwoord zijn een zelfmedicatieadvies te geven?
Bij meer dan 50% van de patiënten, die vanwege de ernst van hun klachten nader worden onderzocht, wordt geen oorzaak gevonden. Ondanks het veelvuldig voorkomen van klachten, is de incidentie (= het aantal nieuwe gevallen per jaar) van maag/darmzweren, ernstige slokdarmontstekingen en kanker in maag of darm gering (resp. 1-3 per 1000, 4 per 1000 en 0,2 per 1000 patiënten per jaar). Daarom is een zelfzorgadvies goed te verantwoorden, mits er geen alarmsymptomen aanwezig zijn. Als de klachten dan na 2 weken zelfmedicatie niet of onvoldoende verbeterd zijn, wordt alsnog naar de arts verwezen.
Redenen om naar de arts te gaan
Hoewel een echte diagnose op grond van het klachtenpatroon dus niet goed mogelijk is, kan wel de meest op de voorgrond tredende klacht (zuurbranden, buikpijn of vol gevoel na de maaltijd) als uitgangspunt dienen voor de voorlopige geneesmiddelkeuze. De volgende ‘werkdiagnoses’ zijn daarbij te onderscheiden:
1. Refluxklachten (symptomen van slokdarmirritatie door reflux van zure maaginhoud):
2. Ulcusachtige dyspepsie (symptomen, die op een maag- of darmzweer kunnen wijzen):
3. Dysmotiliteitsachtige dyspepsie (symptomen van een vertraagde maaglediging of terugvloeiing van darminhoud naar de maag):
Van de spijsverteringsklachten zijn de symptomen van gastro-oesofageale reflux, het terugvloeien van zure maaginhoud naar de slokdarm, het meest specifiek. De klachten bestaan uit een brandend gevoel laag achter het borstbeen en hoog in het maagkuiltje en worden meestal aangeduid als ‘zuurbranden’. Soms bereiken kleine hoeveelheden maaginhoud de mond: zure oprispingen (regurgitatie).
Daarnaast kan gastro-oesofageale reflux aanvallen van pijn in de borst veroorzaken, die soms sprekend kunnen lijken op angina pectoris of een hartinfarct, inclusief de uitstalende pijn naar de kaak en/of linker arm. Belangrijke verschillen tussen refluxklachten en hartklachten zijn, dat reflux optreedt:
Door blootstelling van het slokdarmslijmvlies aan maagzuur en pepsine (soms ook gal) kan irritatie of beschadiging optreden. Bij ernstige beschadiging kunnen complicaties optreden, zoals een slokdarmvernauwing, bloeding of vorming van maagslijmvlies in het onderste deel van de slokdarm (Barrett-slokdarm), dat beter tegen maagzuur bestand is. Een dergelijke verandering van het slokdarmslijmvlies gaat gepaard met een verhoogde kans op slokdarmkanker. In het laatste geval treden ook passageklachten bij het slikken op.
Gastro-oesofageale reflux komt bij de mens frequent voor. Toch krijgt lang niet iedereen een slok-darmontsteking. Dit komt, omdat de maaginhoud onder normale omstandigheden snel door contracties van de slokdarm teruggestuwd wordt naar de maag. Daarbij vormt de onderste slokdarmsfincter een belangrijke barrière tegen terugvloeiend maagzuur. Is de afsluitfunctie van deze sfincter gestoord, dan kan maaginhoud in de slokdarm komen.
Het functioneren van de onderste slokdarmsfincter kan verstoord worden door:
Bij het behandeladvies moet uiteraard met deze factoren rekening worden gehouden.
Symptomen
Oorzaken
Refluxklachten bij jonge kinderen komen vooral in het eerste levensjaar veel voor en verdwijnen meestal vroeg in het 2e jaar. Onderscheid moet daarbij gemaakt worden tussen regurgitatie en pathologische reflux.
Regurgitatie, het plotseling en spontaan spugen kort na de voeding, vooral bij een volle maag, bij huilen, hoesten of persen, is een normaal verschijnsel.
Pathologische reflux treedt op, als het kind spuugt zonder dat voeding in de maag aanwezig is. Mogelijke oorzaken daarvan kunnen zijn:
Bij pathologische reflux moet daarom altijd de arts worden geraadpleegd.
De maagwand heeft voortdurend te maken met agressieve factoren die schade kunnen aanrichten, maar beschikt gelukkig over een slijmvlies, dat onder normale omstandigheden een ondoordringbare verdedigingslinie vormt. Om dit slijmvlies in stand te kunnen houden, is het echter nodig dat het goed doorbloed wordt en dat de slijmvliescellen zich ongestoord kunnen vernieuwen. Bepaalde hormonen, prostaglandinen, zorgen ervoor dat deze processen naar behoren kunnen verlopen. Daardoor behouden de defensieve factoren de overhand en blijft de maagwand gezond. Ook elders in het maagdarmkanaal hebben deze prostaglandinen een belangrijke beschermende werking.
Als de balans tussen de defensieve en agressieve factoren wordt verstoord, kan het maagslijmvlies beschadigd worden door de verterende werking van het maagsap. Bij oppervlakkige beschadigingen van het slijmvlies spreekt men van erosies. Is niet alleen het slijmvlies maar zijn ook dieper gelegen weefsels aangetast dan spreekt men van ulceraties. Diepe beschadigingen door maagsap worden peptische ulcera genoemd. Een peptisch ulcus in de maag wordt ook wel maagzweer of ulcus ventriculi genoemd, een peptisch ulcus in de twaalfvingerige darm een ulcus duodeni.
De meeste peptische ulcera bevinden zich in de eerste centimeters van de twaalfvingerige darm (het duodenum). In de maag komen ulcera met name voor in het antrum, het gebied voor de overgang van de maag naar de dunne darm.
Risicofactoren voor het ontstaan van peptische ulcera zijn:
De symptomen van ulcuslijden zijn afhankelijk van de plaats van het ulcus en de leeftijd van de patiënt. Veel mensen, met name ouderen, hebben weinig of geen klachten. Als er klachten zijn, is pijn in het maagkuiltje het meest voorkomende symptoom: een brandend, knagend hongergevoel. Het verloop is chronisch met steeds terugkerende klachten. Slechts de helft van de ulcuspatiënten heeft een karakteristiek klachtenpatroon.
De klachten bij een maagzweer (ulcus ventriculi) zijn meestal weinig kenmerkend:
Bij een dunnedarmzweer (ulcus duodeni) zijn de pijnklachten meer karakteristiek voor de aandoening:
Knagende ‘hongerpijn’ ’s nachts tussen 0-2 uur, waardoor de patiënt wakker wordt, is zeer karakteristiek voor dit soort ulcera.
Een vertraagde of versnelde lediging van de maag kan spijsverteringsklachten veroorzaken. Deze klachten worden ook wel dysmotiliteitsachtige klachten genoemd, omdat ze veroorzaakt worden door verstoorde bewegingen van het maagdarmstelsel.
Meestal gaat het bij dysmotiliteitsachtige klachten om een vertraagde maaglediging. De symptomen daarvan zijn:
Een versnelde maaglediging, het zogenaamde dumping syndroom komt veel minder vaak voor. Kenmerkende symptomen daarvan zijn:
De oorzaak van het ‘dumping syndroom’ zou zijn de snelle verplaatsing van hypertone maaginhoud naar de dunne darm, waardoor vocht aan de bloedcirculatie wordt onttrokken en het plasmavolume met ca. 10-20% zou dalen. Door dit effect zou de bloeddruk tijdelijk verminderen, wat de verschijnselen verklaart.
Bij mensen, die regelmatig last hebben van het dumping syndroom, blijken vooral melkprodukten en suikerwaren de klachten te kunnen verergeren. Het verdient dan aanbeveling het gebruik van deze produkten te beperken, het vetgehalte van de maaltijden te verhogen en weinig te drinken tijdens of kort na de maaltijden.
Naast de bovengenoemde vroege verschijnselen van het dumping syndroom kunnen er ook late verschijnselen optreden. Door de grote toevoer van voedsel en suikers naar de darm wordt de insulinesecretie extra sterk gestimuleerd, waardoor ca. 1,5-3 uur na de maaltijd een hypoglykemie kan ontstaan. De verschijnselen daarvan zijn: transpireren, zweverig gevoel, trillen van de handen, hartkloppingen. Meer kleine maaltijden, verdeeld over de dag, kunnen deze klachten dan verminderen.
De behandeling van refluxklachten bestaat uit:
1. Verbetering van eet- en leefgewoonten:
2. Overgewicht behandelen, ruime kleding dragen i.v.m. lagere druk in de buikholte. Sommige mensen met refluxklachten lijken een kritiek lichaamsgewicht te hebben. Als ze te zwaar worden, krijgen ze klachten. Enkele kilo’s minder kunnen de klachten dan laten verdwijnen.
3. Bij klachten ’s nachts:
Hoofdeinde van het bed op klossen (ca. 20 cm verhogen), zodat maaginhoud de slokdarm moeilijker kan bereiken. Terugvloeiing van maaginhoud vanuit de slokdarm wordt bevorderd.
4. Geneesmiddelen (max. 2 weken)
5. Zo mogelijk vermijden van refluxbevorderende medicatie (overleg met arts).
Bij lichte refluxklachten kan aanpassing van de leef- en eetgewoonten al een behoorlijk positief effect hebben. Zelfmedicatie wordt maximaal 2 weken voortgezet. Als de klachten dan niet over zijn, wordt naar de huisarts verwezen i.v.m. een mogelijke slokdarmontsteking (oesofagitis).
Refluxoesofagitis is een chronische aandoening: na staken van de medicatie krijgt 70-90% van de patiënten binnen 1 jaar weer klachten. Een korte behandeling (dosering zonodig) is dan meestal voldoende. Een kleine groep patiënten moet dagelijks een onderhoudsbehandeling met een zuurremmer gebruiken om klachtenvrij te blijven.
Regurgitatie bij kleine kinderen behoeft in principe geen behandeling. Bij hinderlijk spugen kan speciale babyvoeding worden gegeven:
De behandeling van ulcusachtige klachten komt grotendeels overeen met die van reflux en bestaat uit aanpassing van de leef- en eetgewoonten en zonodig zuurneutraliserende of zuursecretieremmende geneesmiddelen.
1. Verbetering eet- en leefgewoonten:
2. Geneesmiddelen:
De behandeling van klachten, die op een vertraagde maaglediging kunnen wijzen, is erop gericht de symptomen, zoals misselijkheid, braken en een vol gevoel te verminderen door
Metoclopramide (UR) is een geneesmiddel, dat naast een motiliteitsbevorderende werking ook effectief is tegen misselijkheid en braken (anti-emeticum). Kortdurende behandeling verbetert de maaglediging, maar het effect van chronische behandeling is vaak teleurstellend.
Bij de volgende klachten moet u naar de arts voor nader onderzoek:
Obstipatie is een veel voorkomend verschijnsel, dat gekenmerkt wordt door een moeizame of te weinig frequente ontlasting. De ontlasting is hard en droog en wordt met ‘moeite (onder veel persen) en (soms) pijn’ geloosd.
Een complicatie van langdurige obstipatie is fecale impactie (ophoping van harde feces), waardoor de darm gedeeltelijk of geheel wordt afgesloten. Dit kan soms gepaard gaan met paradoxe diarree. Ook kunnen aambeien ontstaan (door langdurig persen) of anale fissuren (scheurtjes in het anale kanaal) met als gevolg soms helderrood bloed op de ontlasting of in het toilet. Incontinentieklachten kunnen ook voorkomen.
De oorzaken van obstipatie kunnen sterk uiteenlopen. Meestal is obstipatie het gevolg van eet- en leefgewoonten. Bij zwangeren speelt de invloed van progesteron op de contracties van de darmwand een rol, terwijl de steeds groter wordende baarmoeder de darmen in verdrukking brengt, wat een normaal transport van de darminhoud kan verstoren.
Bij ouderen moet obstipatie niet gezien worden als een normaal gevolg van veroudering, maar eerder als gevolg van een met de leeftijd toenemende kans op chronische ziekten en medicijngebruik, die tot obstipatie kunnen leiden. Daarom moet het medicijngebruik van ouderen steeds kritisch worden bekeken. Obstipatie bij ouderen is dus zeker niet het gevolg van een verminderde darmwerking, want deze is slechts in geringe mate aan veroudering onderhevig.
De meest voorkomende oorzaak van chronische obstipatie bij volwassenen is het prikkelbare darmsyndroom.
Chronische obstipatie bij volwassenen gaat vaak samen met het prikkelbare darmsyndroom (‘irritable bowel syndrome’, IBS), ook wel spastisch colon genoemd. Dit is een aandoening die vooral voorkomt op de leeftijd van 20-50 jaar. Vrouwen hebben vaker klachten dan mannen (relatie met de menstruele cyclus). De diagnose ‘prikkelbare darmsyndroom’ wordt gesteld als er geen lichamelijke afwijkingen door de arts worden gevonden (functionele buikklachten).
De belangrijkste symptomen van het prikkelbare darmsyndroom zijn:
Als oorzaak voor de klachten wordt aangegeven: overgevoeligheid van de dikke darm (m.n. colon descendens), waardoor de pijndrempel verlaagd is; psychische stress kan de klachten verergeren door verstoring van de darmbewegingen en obstipatie.
Lang niet alle kinderen met obstipatie hebben harde ontlasting. Minstens zo vaak is er sprake van diarree of van een wisselende of zelfs normale consistentie van de ontlasting. Dat zuigelingen bij het produceren van de ontlasting rood aanlopen, is een normaal verschijnsel en dus geen teken van obstipatie. Wanneer een defecatiepoging echter uren aanhoudt, is er wel sprake van obstipatie, ook al is de ontlasting normaal.
De symptomen van obstipatie bij jonge kinderen kunnen sterk wisselen met de leeftijd:
Obstipatie bij schoolkinderen kan ook gepaard gaan met: (overloop)diarree, urineweginfecties en urine-incontinentie overdag, opgezette buik, winderigheid, pijn bij de ontlasting, pijn of jeuk aan de anus, bloed op de ontlasting, malaise, gebrek aan eetlust.
Bij chronische buikpijn op de kinderleeftijd is het onderzoek van de arts gericht op:
In 90-95% van de gevallen wordt geen oorzaak voor de klachten gevonden. Waarschijnlijk spelen dan psychosociale factoren een belangrijke rol: veranderingen in de sociale situatie (zoals gezins-problemen, verhuizing) en de benadering van het kind met buikpijn door de ouders. Ook kunnen de klachten samenhangen met een verhoogde gevoeligheid van het maag-darmstelsel voor normale prikkels (hypersensitiviteit). Wat gezonde personen een niet-pijnlijk gevoel vinden (b.v. aandrang-gevoel), kan door mensen met hypersensitiviteit als pijnlijk worden ervaren.
Als de buikpijn gepaard gaat met gedragsproblemen (hyperactief gedrag) wordt vaak aan een voedselovergevoeligheid gedacht, maar ook obstipatie kan deze klachten veroorzaken. Een proef-behandeling met een laxeermiddel is dan vaak een goede methode om na te gaan of de klachten inderdaad door obstipatie worden veroorzaakt.
Recidiverende buikpijn bij kinderen kan naast het prikkelbare-darmsyndroom en functionele dyspepsie ook veroorzaakt worden door migraine (‘abdominale migraine’).
De behandeling van obstipatie bestaat uit:
1. Aanpassing van leef- en eetgewoonten:
2. Overige factoren, die obstipatie kunnen veroorzaken, opheffen (b.v. medicijngebruik herzien).
3. Bij onvoldoende resultaat: laxeermiddelen.
Het voedingsadvies bij obstipatie is sterk afhankelijk van de leeftijd.
Bij zuigelingen zijn voedingsmaatregelen alléén minder succesvol, omdat afwijkende voedings-gewoonten bij hen nauwelijks een rol spelen bij het ontstaan van obstipatie. Wel is het van belang na te gaan, of de flesvoeding niet te geconcentreerd wordt gegeven. Als dit niet het geval is, kan voeding met johannesbroodpitmeel (Nutriton) geprobeerd worden of eventueel hydrolysaten, zoals Nutramigen (wel een erg dure oplossing!).
Obstipatie bij zuigelingen, die borstvoeding krijgen, uit zich in een geringe hoeveelheid ontlasting, die hard en donkergekleurd is. Deze kinderen krijgen te weinig voeding en moeten daarom vaker, beter en langer aangelegd worden.
Bij kinderen vanaf 1 jaar wordt extra vochttoevoer (b.v. appelsap) en voedingsvezel aanbevolen. De huisarts moet worden geraadpleegd, als er sprake is van overloopdiarree, encopresis (broekpoepen), buikpijn, slecht eten of onvoldoende groei.
Voedingsmiddelen, die bij obstipatie geadviseerd kunnen worden zijn: volkorenbrood, zilvervliesrijst, groenten, peulvruchten, sinaasappels, pruimen en ongeschilde appels. Als aan de voeding zemelen worden toegevoegd, moet extra worden gedronken (dagelijks 1-1,5 liter), omdat anders een averechts effect wordt bereikt.
Lichaamsbeweging heeft een gunstige uitwerking op de darmfunctie. Voor een goed resultaat zijn geen bijzondere sportieve prestaties nodig. Beperkte lichamelijke activiteit, zoals het wandelen van een halve kilometer per dag, is bij ouderen vaak al voldoende om obstipatie te helpen voorkomen.
Voor een overzicht van geneesmiddelen, die obstipatie als frequente bijwerking hebben, wordt verwezen naar tabel 4.7.6. De genoemde geneesmiddelen zijn vaak moeilijk vervangbaar, zodat het lang niet altijd mogelijk zal zijn om de medicatie aan te passen. De enige keus, die dan nog overblijft is het toevoegen van een laxeermiddel.
Als de oorzaak van de obstipatieklachten niet te verhelpen is, kunnen laxeermiddelen uitkomst bieden.
Laxantia kunnen worden onderverdeeld in bulkvormers, osmotisch werkende middelen en contact-laxantia.
Volumevergrotende middelen (bulkvormers):
Osmotisch werkende laxantia:
Contactlaxantia:
Rectale laxantia:
De keuze van het laxans is afhankelijk van de gewenste snelheid, tijdsduur en sterkte van de werking en de bijwerkingen, met name op langere termijn. In het algemeen geldt, dat een oraal laxans het snelst werkt na inname op de nuchtere maag.
Voor de vorming van een zachte ontlasting binnen 1-3 dagen worden gebruikt:
Voor de vorming van zachte tot halfvloeibare ontlasting binnen 6-12 uur:
Voor de vorming van waterige ontlasting binnen 6-12 uur (darmlavage):
Bij incidentele obstipatie is vaak sprake van een defecatieprobleem door ingedroogde, harde feces. ‘Ontkurken’ met een rectaal laxans is dan meestal voldoende.
Bij chronische obstipatie is een volumevergrotend laxans (psyllium, sterculagom, macrogol) of osmotisch werkend middel (lactulose of lactitol) eerste keus.
Een goed alternatief is het neutraal smakende magnesiumoxide. Magnesiumzouten zijn echter gecontraindiceerd bij ernstig gestoorde nierfunctie, omdat verhoogde magnesiumconcentraties in het bloed sedatie kunnen veroorzaken en de hartactie kunnen remmen.
Volumevergrotende middelen (psyllium, sterculagom) zijn eerste keus bij het prikkelbare darmsyndroom, vanwege hun gunstige werking op de pijnklachten. Lactulose en lactitol worden daarbij ook toegepast, maar hebben het nadeel dat de pijnklachten aanvankelijk kunnen verergeren door overmatige gasvorming in het colon.
Bulkvormers zijn gecontraïndiceerd als de darmwerking onvoldoende is. Voor hun laxerende werking is voldoende vochttoevoer (1,5-2 liter/dag ofwel 6-8 volle glazen) essentiëel. Bij te weinig vochttoevoer kunnen de obstipatieklachten verergeren.
Bij een gestoorde darmfunctie zijn contactlaxantia eerste keus, eventueel in combinatie met een osmotisch laxans.
Bij zwangeren, jonge kinderen en ouderen is lactulosestroop of lactitol eerste keus. Magnesium-zouten zijn bij ouderen en jonge kinderen vanwege een verminderde nierfunctie minder geschikt. Ook volumevergrotende middelen kunnen problemen veroorzaken bij ouderen, vanwege de grote hoeveelheid vocht die erbij moet worden ingenomen.
Bij zuigelingen worden lactulose en lactitol als volgt gedoseerd: startdosering: 6 g / 10 kg / dag in 2 doses; de dosis wordt opgehoogd totdat het gewenste resultaat is bereikt (ontlastingsfrequentie > 3x per week); soms is dit pas bij 2-3x de begindosis. Als lactulose de klachten verergert (buikpijn, flatulentie) komt macrogol (ca. 0,8 g/kg/dag) in aanmerking.
Bij oudere kinderen kan als 2e keus eventueel bisacodyl worden toegepast.
Bij de preventie van obstipatie door opiaten komen in aanmerking:
Voor de diagnostische reiniging van de hele dikke darm (colon) zijn preparaten met sennosiden beschikbaar (Prunacolon, X-Praep). Ook macrogolen (Movicolon, Transipeg, Klean-prep) en laxeer-zouten (magnesiumsulfaat of -oxide), toegediend in voldoende hoge dosering, zijn hiervoor geschikt.
Bij lediging van het rectum (‘ontkurken’) is een zetpil of klysma met een klein volume meestal voldoende (Microlax, bisacodyl (Dulcolax)). Bij de reiniging van hogere delen van de darm komt fysiologisch zout (tot 1,5 liter), fosfaatklysma (Colex, Practo-clyss) of natriumdocusaat met glycerol (Docusaatklysma FNA) of sorbitol (Klyx) in aanmerking.
In de volgende gevallen is het verstandig bij obstipatieklachten de arts te raadplegen: